2022年的1月1日，新的医保目录开始执行了，很多药品临床使用的报销政策将发生变化。作为药师，我们要掌握学习这一部分内容，更好的服务于临床医生和患者。
与此同时，作为药师，我们还要明白另一个内容，那就是：药学评价与医保评价，其实是两回事。
怎么理解呢？很简单。药学评价的主体是药学部的药师，评价标准是用药合理性，评价结果是提供药学建议。而医保评价的主体是医保办的老师，评价标准是医保目录，评价结果是改变报销方式和报销额度。
所以，从哪个角度来看，两者都是不一样的。只不过，有些时候，医保评价会采用药学评价的一些标准罢了。
那么，为什么我们要强调两者的区别呢？
新版医保目录来啦（图源网络）
（一）
大约在3年前，2018年的时候，我经常作为北京市卫健委社区处方点评工作组的中成药合理用药专家组成员，下到北京市各个区县的社区卫生服务中心，开展处方点评和药学咨询工作。
我记得，在社区药学人员点评出不合理处方的时候，有好几次，社区的临床老师会说，“医保都不管，不就是合理的吗？为什么你们还要说不合理呢？”
这种时候，我就会向他们解释，医保评价是医保评价，药学评价是药学评价，两者不一样。我们看重的，更多是微观或宏观层面的用药合理性，但很多时候，医保评价并没有顾及这种合理性。
所以，有必要由药师来进行药学合理性的评价。
反复回答得次数多了，我就干脆在各区县的指导会上直接说，药学评价和医保评价，是两回事。临床医生辛苦了，你们不仅仅要了解医保评价，还得要了解药学评价。
医保评价与药学评价（图源网络）
这个意思换个说法就是，医保评价在很多时候，并没有以药学评价的合理性为标准。
再具体一点说，医保评价和药学评价是不匹配的，而且还分为2种情况。
第一种情况，药学评价不合理，但医保评价合理。
举一个很简单的例子，我们天天都在讲，感冒类中成药不宜与滋补药同时服用。如果同时用，有可能会因为“闭门留寇”而阻碍感冒恢复。这就是一个中成药用药方案合理性评价的药学标准，这么多年了，它不仅已经作为绩效考核标准在处方集中点评时应用，而且是很多感冒类中成药说明书的标配。
例如，在感冒清热颗粒说明书上就写着“不宜在服药期间同时服用滋补性中药”，在六味地黄丸的说明书上写着“感冒发热病人不宜服用”。所以，六味地黄丸这一类的滋补药，与感冒清热颗粒同时处方，就是不合理的。
但就是这样一个清晰明确的药学评价标准，却没有被医保评价所采纳。这样两类药品的联合用药，医保依然是给予报销的。
第二种情况，医保评价不合理，但药学评价合理。
也举一个例子，在2022年新版的医保目录限制适应症里，对复方阿胶浆这个药限制了适应症，“限有重度贫血检验证据”。也就是说，如果患者不是重度贫血患者，没有这种血象的变化，那么，使用复方阿胶浆，理论上医保是不予报销的。
但实际上，大家都明白，中成药使用锚定的应该是中医病证，而不是西医疾病。只要患者是气血两虚证，不管是贫血，还是头晕，还是失眠心慌和不孕不育，使用复方阿胶浆都是药学合理的，都是对疾病治疗有益的。
所以，这样的一个医保评价标准，与药学合理性评价是有差异的。
这就是我们说的，医保评价与药学评价是两回事，我们要好好遵守医保评价的要求，但我们也要知道，这是两回事。
那么，有没有药学评价和医保评价基本一致的情况呢？
也是有的，最经典的例子，就是安宫牛黄丸。在2022版的医保目录里面，安宫牛黄丸的医保评价标准是这样写的：“限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用”。
这句话就写的非常好嘛！中医上讲，安宫牛黄丸是以毒攻毒的虎狼之药，是热闭神昏的急危重症时使用的，需要中病即止。这个意思，通过“高热惊厥”、“中风昏迷”几个词，准确地表达出来了，这就非常好。
现在个别厂家把安宫牛黄丸宣传成二十四节气的保健用药，这是十分错误的用药方式。
药学评价与医保评价（图源网络）
（二）
既然讲到了药学评价与医保评价基本一致的例子，那么我们的建议也呼之欲出了。其实也很简单，我们建议，医保评价，应该多多参考药学合理性评价结果，来作为是否拒付的参考指标。
一句话就是，医保评价与药学评价，应该一体化。医保评价标准和药学评价标准，应该一致化。这样，既能有利于医保工作节约费用，也能有利于药学工作提高水平，还能改变过度用药的医疗大环境，一举三得。
其实，从本质上讲，医保评价的根本目的，同样是促进合理用药。
为什么复方阿胶浆要限制贫血患者？估计是很多非气血两虚证的患者，出于保健的目的来购买，养养气血，补补身子，这就超出医保设立的初衷了。
为什么很多中药注射剂要限制二级以上医院使用？同样也是担心基层医疗机构不合理地使用这些注射剂，一是浪费，二是增加不良反应风险。
所以，医保评价的目的，同样也是为了促进合理用药。只不过，医保评价寻找的关注点，是以金额管理为导向的，是从使用金额较大的药品中寻找关注点。而对合理用药管控的理解，也往往倾向于医院等级、年龄（成人/儿童）、用药金额上限等行政管理手段。
当然，医保评价也有适应症的评价，但往往是限制适应症，而被限制的那些适应症，又可能是药学上合理的适应症。既然是合理的适应症，为什么要限制呢？答：不限制的话，用量和金额就会突飞猛进。所以，最终的评价指标，依然是与使用金额密不可分的。
而实际上，认真想想就知道，刚刚说的这个问题，其实经常是临床不规范诊疗造成的。例如，很多人可能没有慢性支气管炎，也没有肺肾阴虚证，只是单纯的想吃虫草发酵制剂，所以，临床医生就会下一个类似诊断，然后开虫草发酵制剂。所以，通过限制适应症来进行医保评价，其实是无奈之举，是对不规范诊疗的限制。
但是呢，心病终须心药治，解铃还须系铃人。要想减少不规范诊疗，还是应该直接从不规范诊疗本身入手，可能才是根本性的解决方案。
这个根本性的解决方案，应该让临床回归医疗，让用药回归合理。而这一点，恰好又是药师的专业特长，又是药学评价的职责范围。虽然现在药学发展并不尽如人意，但已经有足够证据来证明，很多不合理的用药情形，都是应该干预的。
这张图好（图源网络）
对于中药来说，中成药的联合用药，就是其中非常重要的一点。所以，如果能从医保评价角度，将明确的、无争议的中成药不当联用和重复用药方案，列为拒付警告范畴，选择性拒付。那么，既能节省药材资源和医保资金，又能减少药物不良反应，还能将合理用药观念深入人心，无论从近期看还是从远期看，都有好处。
这就是在中成药联合用药方面，实现医保评价与药学评价的一体化。这个事，现在不做，将来迟早要做。早一天做，就能早一天实现对患者，对国家，对药师，对医保资金，对中医药行业的利好。
也许有人会说，金老师，中成药的联合用药是合理还是不合理，不好判断啊，还没有定论呢！没有定论也没有关系，开展研究啊，行业共识啊，动起来啊，总是躺平状态，总是你说你的我说我的，那永远都不会有定论的。这不正是开展科学研究，提高药师专业水平的大好机会吗？
我们在编写2018版《北京地区基层医疗机构中成药处方点评共识报告》时，最后就提出来，本共识的这些中成药合理用药评价方法，都是有理有据的，都是目前常见的，都可以为医保控费提供参考。
希望这一天能早点到来，希望药师能成为医保控费的中坚力量。
