刘某， 女， 26岁， 2018年6月13日以反复口腔溃疡、 外阴瘙痒2年为主诉初诊。 患者2年前发现口腔黏膜破损， 溃疡面经久不愈， 愈后常复发， 伴疼痛影响进食， 未予重视， 继而出现外阴部瘙痒， 妇科检查未见异常， 并常伴有眼睛干涩。 同年于当地医院诊断为白塞氏综合征， 曾口服泼尼松、 四环素和多种维生素等， 症状控制尚可， 后因久服西药出现多种不良反应而停用。 多次寻求中医治疗， 效果不佳， 今特来门诊求治。 刻诊： 口腔多处溃疡伴疼痛， 外阴瘙痒， 口唇干裂， 咽干咽痛， 身困， 夜寐欠安， 醒后口渴， 大便秘结， 3～5 d一行， 舌质淡、 苔薄白， 脉沉。 诊断为狐登病， 辨证属肾阴亏虚、 心火上炎、 心1肾失交， 兼湿热风邪证。 治宜滋阴降火、 交通心肾，兼清热燥湿祛风。 方选黄连阿胶汤合百合地黄汤、二妙丸加减。 方药： 黄连6 g， 黄芩12 g， 阿胶12 g(烊化) ， 赤芍12 g， 白芍12 g， 玄参15 g， 生地黄12g， 百合20 g， 地肤子20 g， 川牛膝12 g， 苍术9 g，陈皮12 g， 谷芽12 g， 麦芽12 g。 7剂， 每日1剂， 水煎取汁400 mL， 分早晚2次饭后40 min温服。
药尽二诊： 口腔溃疡面积缩小， 外阴时有瘙痒， 近时梦多，便秘稍缓， 大便2 d一行， 口干口苦， 舌尖红、 苔薄白， 脉稍数。 守上方去川牛膝， 加黄柏9 g， 炒枣仁15g， 合欢皮20 g。 14剂， 煎服法同上。
药尽三诊：口腔溃疡面多处已愈合， 阴部瘙痒稍减轻， 大便秘结缓解， 近日恶心欲吐， 口干， 舌尖红、 苔薄白， 脉稍数。予上方去生地黄， 加藿香9 g， 姜半夏12 g。 7剂， 煎服法同上。 药后患者外阴瘙痒缓解， 口腔未再发溃疡， 睡眠改善， 口干、 便秘诸症皆除。 因该病为自身免疫性疾病， 为防止复发， 张师嘱其续服中药， 守上方随证加减调治半年余， 病情稳定， 未再复发。
按语： 白塞氏综合征， 属中医狐萤病范畴， 首载于《金匮要略· 百合狐萤阴阳毒病脉证治》 篇。 其以反复发作的虹膜睫状体炎， 口腔、 生殖器溃疡和皮肤损害等为主要特征， 常累及关节、 心血管、 泌尿、 胃肠道、 神经等系统⋯。 清代医家魏念庭指出： “狐螯者， 阴虚血热之病也。 ” 本案患者反复口腔溃疡伴疼痛， 口唇干裂， 咽干咽痛， 夜寐欠安， 醒后口渴， 大便秘结， 舌质淡、 苔薄白， 考虑肾阴亏虚、 心火上炎； 外阴瘙痒、 身困， 为湿热风邪所致。 辨证属肾阴亏虚、心火上炎、 心肾失交， 兼湿热风邪。 治宜滋阴降火、交通心肾， 兼清热燥湿祛风。 方用黄连阿胶汤合百合地黄汤、 二妙丸加减， 方中黄芩、 黄连清热燥湿泻火， 阿胶、 白芍、 玄参、 生地黄、 百合滋阴养血、 清心安神， 苍术、 地肤子清热燥湿、 祛风止痒， 川牛膝引火下行， 久病致瘀， 用赤芍凉血活血。 该病顽固， 用药谨防伤正， 尤其预防损伤胃气， 故以陈皮理气健脾， 谷芽、 麦芽消食和胃顾护胃气。 如此， 方可久服祛病元弊。
二诊时患者口腔溃疡、 外阴瘙痒、 便秘均减， 药已中的， 守方续治， 去牛膝加黄柏增清热燥湿之力；夜寐梦多， 故加炒枣仁、 合欢皮以养心安神。 三诊病情进一步缓解， 但出现恶心欲吐， 口干， 考虑为湿邪困脾所致， 故守方加姜半夏和胃降逆， 藿香化湿止呕， 药后诸症皆消。
林某， 男， 50岁， 2018年11月4日以耳鸣7年，加重1年为主诉初诊。 患者7年前无明显诱因突发耳鸣， 鸣声如蝉， 未予重视， 近1年来耳鸣频发， 影响正常生活， 遂前来就诊。 刻诊： 耳鸣如蝉， 身困， 精神不振， 口干， 口苦， 入睡困难， 眠后易醒， 心烦， 食欲不振， 舌淡、 苔白， 脉沉。 诊断： 耳鸣， 辨证属心肾不交，兼脾气虚。 治宜清心泻火、 滋肾补阴， 辅以健脾补气、 宁心安神。 方选黄连阿胶汤加减。 处方： 黄连9g， 黄芩12 g， 阿胶9 g(烊化) ， 白芍12 g， 玄参15g， 五味子12 g， 生牡蛎30 g(先煎) ， 白条参9 g，生鳖甲18 g(先煎) ， 炒枣仁15 g， 肉桂3 g(冲服) ，鸡内金15 g， 莱菔子12 g， 谷芽12 g， 麦芽12g。14剂， 每日1剂， 水煎取汁400 mL， 分早晚2次餐后40 min分服。
药尽二诊： 药后耳鸣已减， 诸症皆缓，夜里多梦， 舌脉同前。 予上方加生地黄15 g， 山楂20g。 14剂， 煎服法同上。 药后诸症均缓， 坚持门诊守方调治1月余， 未再发作， 疾病告愈。
按语： 耳鸣是指无外界声源存在的情况下， 患者自觉耳内产生异常声响的一种主观感觉j临床上原发性耳鸣病因尚不明确， 目前认为与遗传、 年龄、 相关耳科疾病、 生活习惯、 心理因素等相关旧J。 肾开窍于耳， 耳的听觉功能与肾的精气盛衰密切相关。《诸病源候论》 日： “肾藏精气于耳⋯⋯若精气调和，则肾脏强盛， 耳闻五音； 若劳伤气血， 兼受风邪， 损于肾脏， 耳精脱， 精脱者则耳聋。 ”
本案患者耳鸣如蝉7年， 病程久， 年龄大， 考虑肾阴亏虚所致； 口干口苦， 失眠心烦， 为心火上炎所致； 身困， 精神不振， 食欲不振， 舌淡、 苔白， 脉沉， 为脾气虚之象。 辨证属肾阴亏虚、 心火上炎、 心肾不交， 兼脾气虚， 治宜清心泻火、 滋。 肾补阴， 辅以健脾补气、 宁心安神。 方用黄连阿胶汤加减。 脑为元神之府， 心主神； 脑为髓海， 肾主骨生髓， 故心肾之患， 多致脑病， 如出现头晕、 头眩、 头痛、 耳鸣等。 本案乃心肾同病， 失于交泰使然，故以黄连阿胶汤化裁交通心肾、 壮水制火， 辅以安神， 则耳鸣自消。 方中黄连、 黄芩苦寒清心降火； 白芍、 阿胶、 玄参滋阴壮水以制火； 五味子人心肾经， 可益气生津， 补肾宁心； 牡蛎、 鳖甲滋阴潜阳以安神； 肉桂与黄连相伍， 取交泰丸之意， 引火归元， 交通心肾；人参补元气， 健脾气； 炒酸枣仁养血安神； 谷芽、 麦芽、 鸡内金、 莱菔子消食健胃以护胃和中。 二诊诸症皆缓， 增多梦一症， 故加生地黄以增强清心养阴之力， 加山楂和胃护中。
