卢芳，第三届国医大师，黑龙江省哈尔滨市中医医院主任医师。现将卢芳分型论治甲状腺功能亢进症的经验总结如下，以飨同仁。
甲状腺功能亢进症（甲亢）属于中医“瘿病”范畴。瘿病是由于情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起的，以气滞、痰凝、血瘀壅结颈前为基本病机，以颈前喉结两旁结块肿大为主要临床特征的一类疾病。
01
痰气郁结型
症状：本病初起，喉中不适，如物阻塞，精神抑郁，情绪不宁，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，腹胀，大便痛泄，女子月事不行，舌苔薄腻，脉弦。
分析：肝郁乘脾，脾运不健，生湿聚痰，痰气郁结颈部则肿块渐起。情志所伤，肝失条达，故精神抑郁，情绪不宁。厥阴肝经循少腹，挟胃，布于胸胁，因肝气郁滞，气机不畅，气滞血瘀，肝络失和，故见胸闷、胁痛、腹胀，以及女子月事不行等症。肝气犯胃，胃失和降，故脘闷暖气，呕吐。肝气乘脾，则腹胀，大便痛泻。舌苔薄腻，脉弦为肝胃不和之象。
治法：理气化痰消瘿。
选方：柴胡疏肝散加减。本病初起，多属情志所伤，气分郁结。其表现抑郁不畅，精神不振，胸闷胁痛，善太息，治以疏肝理气为主。正如《医方论·越鞠丸》中说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”因此，早期疏通气机，对防止病情发展具有重要意义。若迁延失治，影响脾脏则致脾虚痰阻，以理气化痰软坚方法治之。
▲柴胡
用药：柴胡15克，香附15克，白芍25克，海蛤壳25克，浙贝15克，黄药子15克。方中柴胡、香附疏肝解郁，白芍缓肝之急，黄药子、海蛤壳、浙贝皆化痰软坚，使气畅痰除，共奏疏肝化痰消瘿之功。
加减：若头晕目眩者，去柴胡，加菊花15克、钩藤25克以明目息风；若甲状腺明显肿大者，加皂角15克、珍珠母25克以软坚散结；若腹胀泄泻者，加山药15克、白术15克以健脾祛湿；若口渴喜凉饮者，加生石膏25克、天花粉25克清胃热以生津；若清谷善饥者，加生地30克、石斛25克以滋阴清胃热。
2
痰结血瘀型
症状：颈前出现肿块，按之较硬或有结节，肿块经久未消，胸闷，纳差，苔薄白或白腻，脉弦或涩。
分析：气机郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血循不畅，血脉瘀滞。气、痰、瘀壅结颈前，故颈前肿块较硬或有结节，经久不消。气郁痰阻，脾失健运，故胸闷，纳差。苔白腻，脉弦或涩，为内有痰湿及气滞血瘀之象。
治法：理气活血、化痰消瘿。
选方：海藻玉壶汤加减。
▲海藻
用药：海藻15克，昆布15克，海带15克，青皮15克，浙贝15克，川芎15克，当归15克，半夏10克，连翘15克，甘草10克。方中以海藻、昆布、贝母、连翘、甘草理气化痰散结；当归、川芎活血养血，共同起到理气活血、化痰消瘿的作用。
加减：结块较硬及有结节者，可酌加黄药子、三棱、莪术、露蜂房、山甲片、丹参等，以增强活血软坚、消瘿散结的作用；胸闷不舒加郁金、香附理气开郁；郁久化火而见烦热，舌红苔黄，脉数者加夏枯草15克、丹皮15克、玄参15克以清热泻火；纳差，便溏者，加白术15克、茯苓15克、淮山药15克健脾益气。
3
阴虚火旺型
症状：颈前肿块或大或小，质软，起病缓慢，眩晕，头汗，耳鸣目涩，心烦易怒，手足震颤或发抖动摇，烘热自痛，面红目赤，口燥咽干，少寐多梦，舌红少津无苔，脉象细数。
分析：肝为刚脏，赖肾水以滋养，若痰气搏结颈前，故渐起肿块，日久肝肾阴亏或肝郁化火，火盛伤阴，以致阴亏火旺，虚火上炎则眩晕头痛，面部烘热，面红目赤。肝主筋，肝阴虚则筋失濡养，虚风内动则手足震颤或发抖，虚火扰心则少寐多梦。口燥咽干，舌红少津，脉象细数乃阴亏生热之象。
治法：柔肝滋阴、佐以潜阳。
选方：四生饮（经验方）。
▲生地黄
用药：生地黄50克，生白芍50克，生龙骨50克，生牡蛎50克。方中生地黄性味甘寒，入心、肝、肾经，滋阴清热、补肾养心，性虽寒而不伤胃气，质虽润而不滋腻；生白芍养血敛阴、柔肝止痛，二药补肝肾之阴，配伍为四物汤之半，使滋阴养血之作用更强。生龙骨、生牡蛎平肝潜阳，二药配伍有益阴敛阳、镇静安神之效。牡蛎配白芍则敛阴潜阳又可止汗。总之四药相配，共奏敛阴潜阳之功效。
加减：若以阴虚症状为主，见五心烦热，舌红少苔，脉细数，可加玄参25克以滋阴降火；若以失眠症状为主，且系纯阴虚，舌干红无苔，脉细数，而无肝郁气滞及湿痰之象可加酸枣仁15克、五味子5克、柏子仁15克；若失眠兼脾虚症状，舌体胖有齿痕，苔白腻加合欢花25克、夜交藤25克；若以心火上炎症状为主，心烦不寐，舌尖赤可加黄连10克；若兼植物神经功能失调，盗汗，自汗，腹胀，纳呆加浮小麦；如以阴虚明显，舌红无苔，脉细数重加山萸肉50~100克。
若病人消化功能紊乱，纳呆，腹胀，嗳气可加佛手15克、香橼15克、茯苓15克、焦三仙各10克、枳壳15克；若肝阳上扰症状明显，头昏胀痛，血压有时偏高，可加石决明25克、珍珠母25克以平肝潜阳；若有脾虚浮肿可加茯苓15克、白术15克、山药15克以健脾利湿；若以心悸为主加山栀10克、丹皮15克以清心火；若喜怒无常可以加浮小麦15克、大枣10克；若出现功能性失语加郁金15克、菖蒲15克豁痰开窍；若出现感觉运动异常如四肢抽搐、肢体麻木，可加白芍25克、川楝子15克、木瓜15克以养肝舒筋；若以肝郁气滞的症状为主可加川楝子15克、郁金15克等。
4
气阴两虚型
症状：颈前肿块日久，乏力神疲，心悸气短，动则汗出，手足心热，腰膝酸软，手足、头部震颤发抖，舌质嫩、光红无苔，脉虚数无力。
分析：由于元气亏虚，脏腑组织机能减退，脾功能低下、运化失职，聚湿生痰，结于颈部故肿块日久不消。心气不足，故神疲乏力，心悸气短。气虚毛窍疏松，卫外不固则自汗，劳则耗气，故活动时加重。肾为水火之脏，阴虚则肾阴受损，阳不潜藏，则虚热内生，故见手足心热。腰为肾之府，肾阴虚则出现腰膝酸软，肾阴虚则“水不涵木”，虚风内动，而出现手足、头部震颤。舌质嫩红无苔，脉虚数为气阴两虚之象。
治法：益气养阴、化痰散结。
选方：加减复脉汤。
▲党参
用药：党参25克，黄芪25克，生地黄25克，何首乌25克，鳖甲20克，龟板20克，夏枯草15克，半夏15克，贝母15克，甘草10克。方中党参、黄芪补气；生地、何首乌养阴；鳖甲、龟板潜阳息风，也可起到散结的作用；夏枯草、半夏、贝母、甘草化痰散结。
加减：若心悸，失眠较甚者加丹参15 克、酸枣仁20克、夜交藤20克以养心安神；若急躁易怒加龙胆草15克、丹皮15克、白蒺藜20克以清肝泻火；若脾胃运化失调而致大便稀溏，便次增加者，加白术15克、茯苓20克、薏苡仁20克、麦芽15克以健运脾胃。
5
气虚血瘀型
症状：多为甲亢日久，经西药治疗甲亢症状缓解，但突眼症状日趋明显。目胀欲脱，迎风流泪，神疲乏力，心悸，胸痛，动则汗出，舌质紫暗。
分析：本病日久必致心虚，脾气虚则收摄失司，目胀欲脱，迎风流泪。气虚血瘀，胸中瘀阻则气短，心悸，胸痛。舌质紫暗乃血瘀之象。
治法：补肝益肾、活血化瘀。
选方：石斛夜光丸加减。
▲石斛
用药：党参15克，石斛15克，菊花15克，枸杞15克，密蒙花15克，丹参30克，赤芍15克，泽兰15克。方中党参、石斛、枸杞、密蒙花、菊花补肾益肝明目，丹参、赤芍、泽兰活血通络。全方共奏补肾养肝通络之功。
加减：若痰湿盛，舌体胖苔腻者，加牡蛎15克、黄药子15克以化痰软坚；若肝火盛，目有红丝，心烦易怒者，加草决明25克、石决明25克以清肝明目；若胃热舌苔黄腻者，加山慈菇15克、半枝莲15克
分析讨论
甲亢属本虚标实，本虚是阴虚、气虚为主；标实是阳亢、气郁、痰阻、血瘀。因此，在治疗上宜辨虚实，分清主次。
● 阴虚者多表现为震颤，低热，面赤，五心烦热，烘热，少寐等，治疗上应以滋阴柔肝为主，常用药物有熟地、阿胶、何首乌、山萸肉、白芍、龟板、党参、石斛、枸杞、金樱子等。
● 气虚者多表现为乏力气短，心悸，自汗，泄泻等，治疗应以益气健脾为主，常用药物有沙参、黄芪、白术、山药、党参、大枣等。
● 阳亢者多见高血压、多食、基础代谢率增高、心动过速等，治疗应以平肝潜阳为主，常用药物有天麻、蒺藜、生龙骨、生牡蛎、珍珠母、钩藤、石决明等。
▲天麻
● 气郁者多表现为心烦易怒，甲状腺肿大等，为甲亢初期，治疗应以疏肝理气为主，常用药物有柴胡、香附、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、川楝子等。
● 痰阻者多表现为甲状腺肿大、颈前黏液性水肿，治疗应以化痰软坚为主，常用药物有海藻、昆布、海带、黄药子、茯苓、夏枯草等。
● 血瘀者多表现为甲亢性心脏病、突眼等，治疗应以活血化瘀为主，常用药物有当归、赤芍、郁金、姜黄、丹参、益母草、红花等。
据临床观察，多数病人服中药治疗2周左右开始好转，一般要连服汤药治疗3~6个月，待病情好转或稳定后，可改为丸剂以巩固疗效。
对于甲亢的治疗，现在一般不主张使用海带、海藻、昆布等含碘量较多的药物。碘剂虽然能抑制甲状腺素的释放，但不能抑制甲状腺素的合成，长期使用碘剂于甲亢不利。这个看法，可供参考。■
本文选自：《中国中医药报》2017年2月17日第四版，作者：黑龙江省哈尔滨济仁中医医院 王翠微。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！
来源：中医五运六气
敬请点击右下角
“在看”
或分享朋友圈让更多人阅读文章
学术特色
1.窍脏合一的整体观
干老在多年五官科的从医生涯中，十分重视《内经》中的整体观念，如天人相应、窍脏合一的理论，重视五窍与五脏六腑的因果关系。例如：冬天鼻炎、鼻窦炎患者中属肾阳不足者病情多加重，这时用药可多加附子、肉桂、干姜、细辛之类；夏天暑迫湿蒸，脾虚气弱者往往见舌苔厚腻，耳窍、鼻腔分泌物秽浊，这时用药宜选藿香、佩兰、荷叶之类；春暖花开，是过敏性鼻炎好发季节；金秋燥令，为萎缩性鼻炎、咽喉炎活动时期，临床均应注意，这些都说明，掌握“天人相应”的知识是十分重要的。他根据“肺主声”“心主嗅”的理论，提出了“耳聋治肺”“鼻塞治心”的观点，对临床很有指导意义。声带闭合不密， 多属肾不纳气。在治疗理论上干老认为，心主血，鼻甲肥大由于瘀血，治血之药，都入心经，鼻塞用化瘀之剂就是治心之道。在治疗“咽干”症时，以治病求本为原则，用健脾培土的方法。喷嚏是阳气浮越于上的现象，而清涕是寒的征象，因肾主一身之阳气，肺气、脾阳都靠肾阳（元阳）温煦，故提出对顽固性过敏性鼻炎可采用温阳益肾之法，取附桂八味丸（汤）治之。
2.衷中参西，辨证与辨病结合
干老认为：“没有西医先进的检查手段，中医永远也不能设立耳鼻喉这个专科。但若不抓牢中医的辨证论治这个关键手段，必然将滑到中医变为西医的道路上去，则中医即有灭门绝户之祸。”耳鼻喉科的许多疾病，号脉是号不出来的，西医的检查仪器，可以直接看到息肉，但是息肉从哪里来？是中医的痰和气，都是中医理论。以声带疾病而言，可利用西医的检查来供中医作辨证依据。如声带充血，红艳者属风热，淡红者属风寒，久病、色暗晦者属瘀证；声带肿胀，急性属风痰，慢性属顽痰，虚证属脾虚；声带息肉色红属瘀，色白或灰属痰。声带麻痹松弛外展者属虚，类似痿症；紧张内收者属实，类似痹症。干老根据耳鼻咽喉科的临床特点，最早提出了航空性中耳炎、多涕症和喉源性咳嗽， 并创立“五诊”学说和“十纲”学说。比如鼻甲肥大导致的鼻塞，是由于“微循失畅，鼻甲留瘀”之故，取用化瘀法治疗。他摸索总结出一系列耳鼻咽喉科的辨证规律与治疗方法指导临床：耳，实泻肝胆虚补肾；鼻，实宣肺清热，虚益气升阳；咽喉，急症风热痰，慢病脾肾衰；口腔、舌治心，齿治肾，边治肝， 唇嘴口腔脾经问。
3.善于针药并举、内外同治
干老认为，外治法与内治同样重要，只要掌握得法、功夫过硬，不但可以配合内治法治病，甚至可以达到内治法无法取得的效果，特别是在某些急性病上可以大显身手。他把耳鼻喉科的外治法主要分为药物、手法、针灸三大类， 药物用于局部病变的有喷药（又名吹药）、含漱、噙化、贴、点、蒸汽吸入、塞、敷、罨包、烟熏、发疱疗法、贴饼疗法等；手法有探吐、切开、烙、吹张、摘除、按摩、擎拿等；针灸则有针刺、砭、灸以及导引。
用药特点
干老善于挖掘历代有效方剂，灵活应用于耳鼻咽喉科临床，效果很好。如桂枝汤、真武汤治疗过敏性鼻炎，小建中汤治疗慢性鼻炎，葛根黄芩黄连汤治疗鼻前庭炎，白虎汤、白虎加人参汤治疗鼻出血及急性咽炎，麻杏石甘汤治疗急性喉炎等。干老认为李东垣的脾胃学说在耳鼻咽喉科领域里很有实用价值。他常用补中益气汤或四君子汤、六君子汤治疗慢性咽炎而取显效；用三拗汤加味宣肺通窍，配合耳咽管吹张，临床疗效满意。干老临床还兼顾到专科症状部位的特点，善于运用引经药，使药效速达病所。如耳部疾病常用苦丁茶、夏枯草，鼻病常用辛夷花、白芷，咽喉用桔梗（咽喉两用）、马勃（咽用）、射干（喉用），口腔用升麻等。干老认为山楂有“消磨各种息肉的作用”，故为声带息肉必选之药。
干老在长期的临床实践中创制了不少经验用方。
1.升清流气饮
黄芪、苏叶、大腹皮各10g，蔓荆子、青皮、乌药各6g， 升麻、柴胡、川芎、木香、菖蒲各3g。调理气机，升清开窍。主治航空性中耳炎。
本病是由于大气压力下的变异环境中，鼓室内气压与外界气压极不平衡， 由此而发生的中耳损伤。表现为耳痛、耳鸣、憋气和听力下降，正是窍闭的典型病例。中医向无此病，但近年来航空事业发展迅速，此病亦因之而日多。本方根据《疮疡经验全书》中二十首流气饮作蓝本而制定，可以根据病情加减。虚弱及老人，倍加黄芪；高血压者，慎用升麻、蔓荆子。服药症状消失后，再进六君子丸或补中益气丸，维持1周。
2.鼻渊合剂
苍耳子10g，鸭跖草10g，辛夷、白芷、薄荷、桑叶各6g，芦根30g。疏风清热，排脓消炎。主治急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎急性发作。对慢性鼻窦炎，虽有疗效，但不稳定。本方以《三因方》之苍耳子散中的苍耳子、薄荷、白芷、辛夷四味为基础。如头痛严重（一般鼻窦炎，仅为钝痛），涕出浓黄厚浊者，加夏枯草、菊花，甚至龙胆草；如鼻塞不通及嗅觉障碍（须以滞涕排空后为准）者，加菖蒲、路路通；涕清白而多者，加诃子肉、石榴皮；涕中夹血者，加茜草、赤芍。发现有息肉者，最好手术摘除。
3.五味子合剂
五味子、酸枣仁、山药、当归各10g，桂圆肉（去核）7个。养血补心，镇静止晕。主治梅尼埃病。有严重外感者不宜。临床上除有外邪或肠胃积食者不宜用之外，基本上无其他禁忌或严格的辨证论治要求， 故而最为西医师所乐用。如头痛严重者，加石决明、钩藤；畏光畏声严重者，加朱茯苓；泛恶作呕者，加姜半夏、姜竹茹；痰浊严重者，加天竺黄、青礞石。
4.脱敏汤
紫草、茜草、墨旱莲、干地龙各10g，蝉衣3g。凉血疏风， 脱敏止嚏。作为一般过敏性鼻炎的常用方，对重症及病证复杂者，力不能及。
5.丹青三甲散
山甲、鳖甲、土鳖虫、落得打、昆布、海藻、桃仁各10g，三棱、莪术、红花各6g，蝉衣3g。破气消瘀，攻坚化痰。主治声门慢性病。其中以声带长期水肿，严重肿胀增生以致把声带全部或部分覆盖，发音长期嘶哑，各种治疗均告无效，并排除恶性肿瘤者尤宜。偏于气滞者，加九香虫、枳壳；偏于瘀者，加五灵脂、王不留行；偏于顽痰者，加白芥子、莱菔子、川贝粉（吞）；充血较甚者，加蒲公英、银花、蚤休。当然以上诸药，并非都要加入，只需取其一二味。而加味之后，原方也可根据病情减去几味。注：这种声门慢性病，在国际已视为“顽固难治之症”，大有一筹莫展之叹。干老以龙泉散、三甲散及抵当汤增删调整组成的此方，曾在南京、安阳、湖州及石家庄四所中医院试用，合计150例，有效率达84%。因属难治之症，足够聊以自慰了。
“价贱、味少、量轻”是干老临床组方用药的三个特点。
I 声明信息：
本文选自：《孟河医派三十八家：临床特色及验案评析》（中国中医药出版社出版，李夏婷编著）。文中涉及所有方剂药物及治法为学习参考之用，非专业人士请勿试药！
