本文原发于2022年3月17日出版的总第851期《瞭望东方周刊》，原题为《上海实践》。
《瞭望东方周刊》记者万宏蕾 编辑顾佳贇
上海精子库液态环境下的精子
谁的浓度最高？谁的活力最强？
2021年暑假，“上海市人类精子库”在大学生群体中开展精子活力检测。新颖的宣传方式，吸引了近400名大学生参加活动。
“近年来，上海市人类精子库的捐精合格率正在下降，仅25%至30%合格。这类活动并非是向大学生募集精子，而是希望更多人能了解精子库，了解它存在的意义。”上海市人类精子库负责人、上海交通大学医学院附属仁济医院生殖中心男科负责人陈向锋在接受采访时表示。
“目前，上海市有两家精子库——设于仁济医院的上海市人类精子库和复旦大学人类精子库，还有一个上海市人类生育力保存中心。”上海市人类辅助生殖技术专家委员会主任、上海市优生优育和妇幼保健协会会长李善国告诉《瞭望东方周刊》，上海全市经地方政府规划设置开展人类辅助生殖技术服务的医疗机构共18家，其中公立医疗机构13家、社会办医疗机构5家，主要在主城区、医学园区和自贸区等区域。另外还有3家部队设置的开展人类辅助生殖技术服务的医疗机构，“这是目前上海辅助生殖领域的整体分布”。
根据2021年8月上海市发布的《上海市人类辅助生殖技术应用规划（2021-2025）》（以下简称“规划”），上海将建立与亚洲医学中心城市地位相匹配的人类辅助生殖技术服务和管理体系，打造一批规模化、高水平的人类辅助生殖技术服务机构，到2025年，建成具有国际竞争力的生殖医学中心。
“作为国际化大都市、长三角核心城市，上海市的辅助生殖技术吸引了全国乃至国外的患者。”李善国说，根据就医趋势，“十四五”期间上海人类辅助生殖技术服务需求将进一步增大。
新趋势、新技术
王芳（化名）新婚不久就被查出罹患乳腺癌，尽管经过手术、化疗等系统治疗后，平稳度过了五年生存期，但检查结果显示，患者卵泡刺激素（FSH）水平增高，性激素水平降低，各类卵泡数目明显减少，这意味着卵巢已经早衰。
中国每年新发恶性肿瘤超过400万例，而在年轻恶性肿瘤患者中，70%以上有生育意愿。“类似这样的患者，可以通过卵巢组织冷冻移植技术提前保存健康卵巢组织，保全内分泌和生育功能。”全国政协委员、农工民主党上海市委副主委、复旦大学附属妇产科医院院长、上海市人类生育力保存中心主任徐丛剑告诉《瞭望东方周刊》，“符合条件时，冷冻的卵巢组织将会被复苏并重新移植回患者体内，帮助其恢复卵巢内分泌功能，并有进一步实现妊娠的可能”。
复旦大学附属妇产科医院被上海人亲切地称为“红房子医院”，上海第一家由地方政府卫生主管部门正式批复开设的生育力保存中心便设在这里。
“应该用‘红房子文化’去推动全国妇产科的发展。”徐丛剑说，目前中心共开展生育力保存36例，其中卵巢组织冷冻35例，涵盖妇科、乳腺科、血液科和外科病患。
2019年上海市户籍人口女性平均初婚年龄29.09岁，平均初育年龄30.29岁。“如果初次生育的平均年龄为29岁，平均在两年后生产第二胎，那么二胎产妇的平均年龄超过31岁，这就导致35岁以上高龄产妇的比例更高。”徐丛剑分析。
“初育推迟率的上升，让高龄孕育现象日趋普遍，高龄妊娠除高危并发症的风险大大增加外，还直接导致出生缺陷率上升，对整体的人口素质产生不可逆的影响。”徐丛剑在提交给全国政协十三届四次会议的提案中提到，近年来不孕不育患者数量逐年攀升，生育力下降的趋势非常值得关注。
就生育力保存技术来说，男性生育力保存主要包括冷冻精子和睾丸组织，目前应用最多、技术最成熟的是精子冷冻；女性生育力保存技术包括胚胎冷冻、卵子冷冻和卵巢组织冷冻等。“前两者以细胞为单位的冻存，在国内已经开展临床研究并应用，主要针对肿瘤患者等。卵巢组织冷冻是上海市人类生育力保存中心重点关注的一个领域。”徐丛剑说。
不过，“冻卵绝不是推荐给所有人的保育方法”，中国科学院院士、复旦大学生殖与发育研究院院长、复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌与生殖医学科黄荷凤教授分析，卵母细胞的水分含量较高，冷冻过程中易受损伤。相比胚胎冷冻技术，卵母细胞冷冻技术更具挑战性。
“随着肿瘤治愈率不断提高，以及年轻患者不断增多，他们的生育需求不断上升。肿瘤常规治疗方案可能会对患者的生殖器官和生殖细胞产生不可逆的损害。”徐丛剑说，临床研究显示，放疗剂量2Gy会造成50%人卵母细胞损伤，5-10Gy盆腔放射剂量可致卵巢功能彻底衰退。
“对于恶性肿瘤患者来说，卵巢组织冷冻保存是一种既无需促排卵，又不需推迟肿瘤治疗时间的生育力保存方法。”徐丛剑说，目前全世界已经有近200例经冻存卵巢组织移植后出生的健康孩子。
“冷冻复苏移植后的卵巢组织不仅可以保留卵巢的内分泌功能，还有可能实现生育功能。在我国冷冻卵子有严格的伦理门槛情况下，卵巢组织冷冻移植技术在临床上具有极其重要的价值。”徐丛剑说，以王芳为代表的年轻妇科肿瘤患者、可能影响生育能力的特殊患者等，均将因这一技术而受益。
上海，一位母亲为新生儿拍照
瞄准生育力
“在生育力保存方面，上海市在法规政策内早有不少动作。”李善国说。
1992年，设立于上海交通大学医学院附属仁济医院的上海市人类精子库开始筹备试行，于2003年由卫生部正式批准建立，这是上海市第一家人类精子库。
2011年，由复旦大学附属妇产科医院承办的上海市女性生殖内分泌相关疾病重点实验室正式运行，为从学科领域研究女性生育力问题提供了重要平台。
2014年, 以复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属儿科医院与上海市计划生育科学研究所为主体，联合复旦大学校内生殖与发育相关学科的科研资源共同组建复旦大学生殖与发育研究院，重点研究出生缺陷预防和早期诊断的关键技术。
2017年，上海市卫健委批准复旦大学附属妇产科医院设立上海市女性生殖疾病临床医学中心，该项目入选当时上海市“重中之重”临床医学中心建设项目。
2018年，上海正式提出打造国际经济、金融、贸易、航运、科技创新“五个中心”建设，努力把上海建设成为卓越的全球城市和社会主义现代化国际大都市。
“这时期社会对辅助生殖技术的成功率和安全性都提出了更高的要求，人类生殖健康攻坚战亟须关口前移。”徐丛剑回忆，为对接“健康中国2030”国家战略，助力上海科创中心建设，提升国家生殖发育健康保障能力，上海市第二家人类精子库——复旦大学人类精子库成立。
这也是全国首家以基因组筛查来指导优生优育的人类精子库。“复旦大学人类精子库更重要的意义在于，其不仅关注精子的形态，还会进一步从微观的基因层面和比较宏观的心理学层面关注精子健康，从而更好地保障男性生殖和人类的健康繁衍。”徐丛剑说。
我国目前对供精者精子的遗传分析仍停留在染色体检测层面，并没有全面开展欧美国家已经普及的遗传病基因突变筛查。据复旦大学遗传工程国家重点实验室副主任、复旦大学人类精子库负责人张锋教授介绍，基因是人类的主要遗传物质，而染色体是基因的载体，可以把染色体想象成“玉米”，把基因想象成“玉米仁”，也许大致看“玉米”的数量、形状、外观都是好的，但仔细看会发现个别“玉米仁”存在缺失、变形、破损，这种“坏玉米仁”就是致病基因。
被称为“精子健康表型分析”的创新任务对接的是上海市全球科创中心重要内容之一的“国际人类表型组计划”，该项目由复旦大学牵头，获上海市级重大专项的资助。
在女性生育力保存方面，按照“男女并重、精卵结合”的发展思路，2018年11月上海市卫生和计划生育委员会批复同意建立上海市人类生育力保存中心。中心以临床研究的方式对确有需要、符合入组条件的患者进行生育力保存临床研究。
“结合复旦大学人类精子库具备心理筛查和遗传检测的特色，这些新的研究方向会在卵子保存等女性生育力保存领域发挥借鉴和推进作用。”徐丛剑说，比如在妇科肿瘤患者的生育力保存中，通过提供肿瘤本身预后、治疗的精准信息，借助遗传分析及生育力评估，为患者制定个体化的生育力保存策略，形成完备的生殖全链条服务。
“同时我们也特别关注生育力保存新技术的开发应用，如卵巢激活、未成熟卵子体外成熟技术、人工卵巢等等，从临床需求到付诸科研再到反哺临床，我们逐步完善了保存人类生育力的整体建设。”徐丛剑说。
系紧伦理“安全带”
上海的目标是建立与亚洲医学中心城市地位相匹配的人类辅助生殖技术服务和管理体系，其管理特色和管理经验得到了全国各地的关注和肯定。
李善国分析：“上海采用‘五位一体’的管理模式，即由政府主导，包括上海市妇幼保健中心、上海市卫健委卫生监督所、上海市人类辅助生殖技术专家委员会、上海市人类辅助生殖技术质量控制中心四块联动，共同编织成一张辅助生殖技术管理的安全网。”
值得关注的是，上海也是全国唯一出台了地方人类辅助生殖技术规范和标准的城市。
2018年，由上海市卫计委组织各辅助生殖各学科具有代表性的专家成立专项工作组，共同起草《上海市人类辅助生殖技术规范》，上海市经批准开展人类辅助生殖技术机构和人员均需遵循此标准。
“通过标准化建设对上海市人类辅助生殖技术的规范运作和依法管理十分必要和迫切。”李善国说，上海对本市开展人类辅助生殖技术机构和人员提出了基本要求，要求覆盖机构、人员、场地、设备、管理、伦理等各方面。
比如，上海在人员配置上明确规定，对于年内取卵周期数在7000至1万之间的，应配置20名妇科医生（高级职称至少4人），3名男科医生（高级职称至少1人），30名护士（中级职称至少2人），胚胎实验室18人（高级职称至少1人）；机构总负责人应具有高级技术职称，全面掌握辅助生殖技术，熟悉管理政策和伦理原则，具有规范开展人类辅助生殖技术服务的技术水平和管理能力。
在质量控制管理方面，由医疗机构医务部门牵头，设立辅助生殖技术质量管理办公室，办公室包括医务部门以及生殖中心各岗位负责人，建立和定期修改妇科、男科、胚胎实验室、男科实验室和护理等操作规范。
根据国家相关规定，生殖医学伦理委员会依据伦理原则对ART（人类辅助生殖技术）全过程进行监督，开展生殖伦理宣传教育，并对实施中遇到的伦理问题进行审查、咨询、论证和建议。
“在辅助生殖技术领域严格开展伦理评审和监督是学科特色和技术特点的必然要求。从宽泛意义说，提升辅助生殖技术服务质量也是伦理监督的一个方面。”李善国说，“就像开车第一个动作就是系上安全带，伦理监督和评审这道安全带不仅保护患者、未来要诞生的小生命，也保护医护人员、医疗机构。”
上海生殖医学伦理委员会由伦理学、心理学、社会学、法学、护理学、胚胎学、妇产科学、男科学、遗传学等人员组成。李善国介绍，伦理委员会成员应具备“自愿性、代表性、专业性和尽责性”。
“生殖医学伦理委员会每年至少要开两次全体会议，对工作计划、机构自查、定期校验等作出决定，对临床应用和科学研究中涉及患者利益的项目和问题进行独立、公正、公平和及时的伦理审查，并进行有效的跟踪、监督、指导，对其效果和成果进行伦理评审，针对发现问题及时提出整改建议。”李善国说。
复旦大学附属妇产科医院院长徐从剑正带领团队做实验
推动服务更加公平可及
2021年国家卫生健康委办公厅发布的《人类辅助生殖技术应用规划指导原则（2021版）》后，各地方陆续出台人类辅助生殖技术应用规划。
根据《上海市人类辅助生殖技术应用规划（2021-2025年）》，近年来，上海市人类辅助生殖技术平稳有序、优质发展，植入前胚胎遗传学诊断技术服务需求增加相对较快；根据上海市较大的常住人口规模、已婚育龄女性数、不孕不育情况及技术服务需求分析，上海地区人类辅助生殖技术服务未来潜在需求较大。
“上海市推动人类辅助生殖技术服务总的原则就是：坚持安全优质、科学合理、分类规划、稳妥有序。”李善国介绍，比如，为适应上海城市功能发展，上海鼓励新筹建开展的人类辅助生殖技术服务机构设置在“五个新城”、自由贸易试验区临港新片区，为独立的综合性节点城市、辐射长三角并对周边城市提供支撑，推动服务更加公平可及。
“为了保障人类辅助生殖技术的优质服务和母婴安全，上海对于新筹建机构重点支持具备一定竞争力、规模化、高水准的医疗机构。”李善国说，“对已许可机构严格监管，引导精细化管理和规范化、集约化发展，坚持公益性，严禁商业化和产业化。同等条件下上海优先考虑开展生育全程医疗保健服务、具备不孕症综合诊疗手段、开展国际化医疗服务的医疗机构。规划周期内，上海不会再新增人类精子库。”
从生育力保存技术的具体操作角度来看，“建议组织修订相关法规对具备医学指征的未婚女性，适度放开生育力保存，并在特定医疗机构加强监管下实施相关技术”。徐丛剑在此前提案中建议，监管的内容可包括：经权威医疗卫生机构评估具备医学指征，严格规定卵子处置和所有权与使用权；规定在该女性未取得合法婚姻之前，不得对冻存卵子（除销毁）有任何的处置权，以避免其达到其他目的；并对冻卵者如发生死亡等特殊情况下的卵子处置做出规定。
徐丛剑坦言，在生育相关政策上，严格和谨慎是必须的，不过，“自2018年上海市生育力保存中心成立以来，进展确实相对比较慢。能不能像自贸区一样，对辅助生殖技术临床研究再松一些绑”。
结合目前上海的实际情况，徐丛剑呼吁出台相应的减免、简化办理的程序，以促进该领域专利技术和产品研发，适度、有序开放生育力保存领域进口试剂审批及国产试剂研发审批改革试点。
我国鼓励生育政策的科学转变，源于对国家未来发展、对人民生活及健康的长远考量。“鼓励生育的一系列政策必将影响到生育力保存领域的发展，相信近几年内，生育力保存领域会迎来很好的发展机遇。”徐丛剑说。
